Gäller för antagningsåret 20

Överlämning av uppgifter vid övergång mellan
och inom skolformer 3 kap.12j § Skollagen

Mall för pedagogisk överlämning till anpassade gymnasieskolans nationella och individuella program

Personuppgifter i denna blankett kommer att behandlas i enlighet med dataskyddsförordningen som underlag för antagning till anpassade gymnasieskolan. För mer information om hur vi hanterar personuppgifter gå in på gymnasieantagningen.storsthlm.se/om-oss/

Instruktioner för blanketten finns på vår webb under gymnasieantagningen.storsthlm.se/personal/blanketter

Personuppgifter sökande

Förnamn	Efternamn
Personnummer	Telefonnummer
Mejladress
Skola	Klass
Vårdnadshavare	Telefonnummer (Vårdnadshavare)
Mejladress (Vårdnadshavare)

Avlämnande skola

Överlämningsansvarig
Telefonnummer/Mejladress (överlämningsansvarig)
Mentor/Studiehandledare
Telefonnummer/Mejladress (mentor/studiehandledare)
Specialpedagog
Telefonnummer/Mejladress (specialpedagog)
Studie- och yrkesvägledare
Telefonnummer/Mejladress (studie- och yrkesvägledare)
Skolsköterska
Telefonnummer/Mejladress (skolsköterska)
Kurator
Telefonnummer/Mejladress (kurator)
Expeditionens telefonnummer
Mottagen i anpassad grundskola
Modersmål om annat än svenska
Önskar undervisning i modersmålet Ja Nej

Kunskapsnivå enligt anpassade grundskolans ämnen

Bild
Engelska
Hem- och konsumentkunskap
Idrott och hälsa
Matematik
Modersmål
Musik
Naturorienterande ämnen: biologi, fysik och kemi
Samhällsorienterade ämnen: geografi, historia, religion och samhällskunskap
Slöjd
Svenska/Svenska som andraspråk
Teknik

Kunskapsnivå enligt anpassade grundskolans ämnesområden

Estetisk verksamhet
Kommunikation
Motorik
Vardagsaktiviteter
Verklighetsuppfattning

Övrigt

Områden som sökande är intresserad av (max 250 tecken)
Starka sidor hos sökande (max 250 tecken)
Behov av vuxenstöd. I vilken situation är sökande i behov av vuxenstöd? Ex. I pedagogisk situation, klassrumsflytt, rast, matsal mm. (max 250 tecken)
I vilken omfattning har sökande haft personlig- och/eller elevassistans det senaste året (max 250 tecken)
Övriga uppgifter som kan vara viktiga för sökandes fortsatta utbildning och skolgång till exempel funktionsnedsättning utöver intellektuell funktionsnedsättning, synskada, hörselskada, behov av hjälpmedel etcetera. (max 1500 tecken)
Mer information i bilaga nr:

Dokumentation

Följande dokument bifogas

Prova-på intyg IUP Övrig information

Samtycke

Mottagande skola får informera behörig personal om innehållet i dokumentet Ja Nej

Underskrift och godkännande

Jag godkänner att inskickade och uppladdade ansökningar, betyg, intyg med mera kan läsas av kommun och skola där ansökan behandlas, det vill säga avlämnande skola, sökt skola/huvudman och Gymnasieantagningen.

Datum
Sökandes underskrift
Namnförtydligande
Datum
Vårdnadshavares underskrift
Namnförtydligande