Gäller för antagningsåret 20

Mall för överlämningsinformation till gymnasieskolan

Skolan som använder sig av mallen ansvarar för innehållet och gör blanketten till sin egen genom att göra eventuella ändringar och infogar kommunens- eller skolans logga.

Närmare information om utredning och intyg med känsliga uppgifter ska avlämnande skola kunna lämna till behörig person på mottagande gymnasieskola. Det ska tydligt framgå på blanketten kontaktuppgifter till den person som har informationen.

Kontaktuppgifter sökande

Efternamn	Förnamn
Personnummer
Postadress	Postnummer
E-postadress
Telefonnummer/mobilnummer
Skola	Klass
Vårdnadshavare
Telefonnummer/e-postadress

Avlämnande skola

Överlämningsansvarig
Telefonnummer/e-postadress
Mentor/Studiehandledare
Telefonnummer/e-postadress
Specialpedagog
Telefonnummer/e-postadress
Studie-och yrkesvägledare
Telefonnummer/e-postadress
Skolsköterska
Telefonnummer/e-postadress
Kurator
Telefonnummer/e-postadress
Expeditionens telefonnummer

Följande uppgifter fylls i för sökande som inte gått hela grundskolan i Sverige

(Betyg från annat land bifogas)

År för ankomst till Sverige	Modersmål och ev. starkaste språk
Antal skolår i annat land	Skolgång i annat land (namn på land)

Skolgång i Sverige

Årskurser i grundskolan	Antal år och program i gymnasieskolan
Behov av tolk (ange språk)	Modersmålsundervisning/studiehandledning
Övriga upplysningar (max 250 tecken):

Uppgifter om kunskapsutveckling och studieresultat som är relevant att känna till för ungdomens fortsatta skolgång

Fritext (max 1500 tecken):
Mer information i bilaga nr:

Kunskapsnivå i ämne där godkänt betyg saknas

Ämne:	Åk 3-6	Åk 7-8
Ämne:	Åk 3-6	Åk 7-8
Ämne:	Åk 3-6	Åk 7-8

Har sökande haft hög frånvaro?

Ja %

Nej

Åtgärder som vidtagits för att motverka problematisk frånvaro

Fritext (max 1500 tecken):
Mer information i bilaga nr:

Stöd och anpassningar

Sökande har under grundskoletidens senare åk 7-9 eller på IM fått stöd i följande ämne/ämnen

Svenska/svenska som andraspråk	Fortsatt behov
Engelska	Fortsatt behov
Matematik	Fortsatt behov
Biologi, fysik och kemi	Fortsatt behov
Geografi, historia, religion och samhällskunskap	Fortsatt behov
Övrigt ämne/stöd i annan lärmiljö	Fortsatt behov

Aktuella extra anpassningar inom ramen för den ordinarie undervisningen och särskilt stöd har getts på följande sätt

Anpassad studiegång	Fortsatt behov
Anpassade läromedel	Fortsatt behov
Datorstöd	Fortsatt behov
Enskild undervisning	Fortsatt behov
Extra färdighetsträning	Fortsatt behov
Extra tydliga instruktioner och struktur	Fortsatt behov
Handledning på modersmål	Fortsatt behov
Har haft kontakt med elevhälsoteam	Fortsatt behov
Hjälp att förstå texter	Fortsatt behov
Hjälp att hålla koncentration	Fortsatt behov
Hjälp att påbörja samt avsluta arbetsuppgifter	Fortsatt behov
Logoped	Fortsatt behov
Längre tid/ordprov	Fortsatt behov
Läs- och skrivdataprogram, ange vilka:	Fortsatt behov
Muntliga prov	Fortsatt behov
Resursperson	Fortsatt behov
Skriftliga minnesanteckningar	Fortsatt behov
Specialpedagog/speciallärare	Fortsatt behov
Särskild undervisningsgrupp, antal elever:	Fortsatt behov
Särskilt schema över skoldagen	Fortsatt behov
Undervisningsområde förklarat på annat sätt	Fortsatt behov
Visuellt stöd	Fortsatt behov
Övrigt (max 250 tecken):	Fortsatt behov

Beskriv kort hur stödet har sett ut inom de områden som har kryssats i och hur stödet har fungerat

Fritext (max 1500 tecken):
Mer information i bilaga nr:

Förväntas den sökande ha behov av samma anpassningar/särskilt stöd i gymnasieskolan?

Ja Nej, beskriv skillnaden nedan.
Beskriv skillnaden (max 1500 tecken):
Mer information i bilaga nr:

Dokumentation

Följande dokument finns upprättade för den sökande

Åtgärdsprogram

Individuell studieplan

Skriftliga individuella utvecklingsplaner (IUP)

Övrigt

Följande utredningar är gjorda för den sökande

Utredning	Genomförd	Årtal
Dyslexi/läs-och skriv
Dyskalkyli/matematik
Logopedisk
Annan utredning

Annan viktig information om den sökande som mottagande gymnasieskola bör känna till (max 1500 tecken):
Mer information i bilaga nr:

Dokumentation bifogas

Ja,

Nej, ta kontakt med kontaktperson, uppgifter se första sidan.

Sökande/vårdnadshavare lämnar själv över dokumentation/utredning

Ja

Nej

Önskar att mottagande skola kontaktar elev/vårdnadshavare för ytterligare information vid ett överlämningssamtal till gymnasieskolan

Ja

Nej

Sökande godkänner att inskickad information och uppladdade betyg, intyg med mera kan läsas av överlämningsansvarig på avlämnande skola, Gymnasieantagningen och överlämningsansvarig på den gymnasieskola där jag blir antagen.

Datum

Sökandes underskrift
Namnförtydligande

Vårdnadshavare är informerad om överlämningsinformation ges till gymnasieskolan

Ja

Nej